2017年度城乡居民医疗保险政策及工作流程

一、城乡居民基本医疗保险政策

（一）一般疾病住院报销办法

参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付，起付标准以上由统筹基金按比例支付,一个保险年度内支付额度不超过统筹基金年度最高支付限额。2017年度最高支付限额为15万元。

2017年度参保居民住院起付标准和报销比例如下:

    （二）门诊慢性病报销办法

根据南阳市人力资源和社会保障局《关于印发<南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法>的通知》（宛人社医疗[2016]7号）规定，将恶性肿瘤等19个病种纳入门诊慢性病管理（具体病种名称和限额标准详见附件1）。

城乡居民基本医疗保险门诊慢性病不设起付线，按照65%的比例报销，实行定点治疗，限额管理。

参保人员在县医院、保健院、中医院等定点医疗机构经副主任医师以上鉴定后，由医保经办机构为通过鉴定的参保人员发放《社旗县城乡居民门诊慢性病卡》。门诊慢性病患者持“门诊慢性病卡”到本人自愿选择的一家“门诊慢性病”定点医疗机构进行门诊治疗。门诊慢性病限额费用仅限于持卡患者符合纳入慢性病管理病种的门诊检查和治疗。针对非慢性病病种的门诊检查治疗费用，医保基金不予支付。

（三）重特大疾病报销办法

1、重特大疾病住院报销办法

参保人员因食管癌、乳腺癌等33个重特大疾病（具体病种名称和限价标准详见附件2）住院发生的医疗费用不设起付线，住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金分别按县级80%、市级70%、省级65%的比例报销。

除唇腭裂外，重特大疾病住院病种实行限价管理。符合规定参保人员在限价标准内的实际住院医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按比例报销，超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。唇腭裂医疗保障实行按病种定额支付。

2、重特大疾病门诊报销办法

终末期肾病等10个重特大疾病门诊病种（具体病种名称和支付限额详见附件3）实行定点治疗，限额管理，由城乡居民基本医疗保险基金按比例报销。其中，门诊腹膜透析报销比例为85%，其他门诊病种报销比例为80%。

重特大疾病门诊病种实行限额管理。符合规定参保人员的医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按比例报销，且支付金额不得超过规定的限额标准。

3、城乡居民重特大疾病医疗保障实行定点救治。省级医保经办机构确定各病种异地就医即时结算定点医疗机构；省辖市医保经办机构确定各病种本地定点医疗机构。一个保险年度内，参保人员可自愿选择一家定点医疗机构就医。

二、城乡居民大病保险政策

参保人员一个保险年度内发生的住院医疗费用(含门诊慢性病、重特大疾病限价〔额〕结算的医疗费用,下同),经城乡居民基本医疗保险基金按规定报销后,个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分,由大病保险按规定报销。

    分段报销比例为:1.5万元—5万元(含5万元)部分按50%的比例报销,5万元—10万元(含10万元)部分按60%的比例报销,10万元以上部分按70%的比例报销。

    2017年大病保险起付线为1.5万元。年度最高支付限额为40万元。

三、困难群众大病补充保险政策

困难群众患病发生的住院医疗费用,经城乡居民基本医疗保险、大病保险按规定报销后,由大病补充保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。

2017年困难群众大病补充保险起付线为3000元,3000—5000元(含5000元)部分按30%的比例报销,5000—10000元(含10000元)部分按40%的比例报销,10000—15000元(含15000元)部分按50%的比例报销,15000—50000元(含50000元)部分按80%的比例报销,50000元以上按90%的比例报销,不设封顶线。

四、基本医疗保险报销结算程序

（一）一般疾病住院报销结算程序

参保的贫困人员因病需在省、市、县住院治疗的，携带本人农合本、身份证（或户口簿）到定点医疗机构办理住院手续，发生的医疗费用在出院时即时结算。属于城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险支付的，由医保经办机构或商业保险公司定期与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结算，实现“一站式”报销。暂不具备即时结算条件的定点医疗机构，住院医疗费用由本人先行垫付，出院后携带住院发票原件、住院明细汇总清单、住院病历复印件（包括病历首页、长期医嘱及临时医嘱）等相关材料到县医保经办机构按规定报销。

（二）门诊慢性病报销结算程序

门诊慢性病患者应携带“社旗县城乡居民门诊慢性病卡”到县内定点医疗机构进行诊治，接诊医生依据“社旗县城乡居民门诊慢性病卡”认定的病种和病情合理用药或治疗，发生的门诊医疗费用即时结算。属于城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险支付的，由医保经办机构或商业保险公司定期与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结算，实现“一站式”报销。

（三）重特大疾病住院及门诊报销结算程序

参保人员在县级及以上医疗机构就诊，符合重特大疾病住院或门诊救治条件的，凭诊断证明或检查报告单到县医保经办机构提出申请。医保经办机构经审核确认后，填写《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》，并提供重特大疾病治疗定点医疗机构供参保人员自愿选择一家进行就医治疗。参保人员需转诊到南阳市域以外就医的，应选择省社保局确定的异地就医即时结算定点医疗机构就医。

重特大疾病患者住院或门诊救治时，应携带本人农合本、身份证（或户口簿）到选定的定点医疗机构办理就医手续，发生的医疗费用直接在医院结算。属于城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险支付的，由医保经办机构或商业保险公司定期与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结算，实现“一站式”报销。因特殊情况未在定点医疗机构即时结算的，发生的医疗费用由本人先行垫付，对于住院患者出院后携带住院发票原件、住院明细汇总清单、住院病历复印件（包括病历首页、长期医嘱及临时医嘱）、《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》等相关材料到县医保经办机构按规定报销；对于门诊患者需携带门诊收费票据和门诊收费清单到县医保经办机构按规定报销。