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社旗县城乡医疗救助实施方案

 

社政办〔2017〕51

社旗县城乡医疗救助实施方案

为全面落实《社会救助暂行办法(国务院令第649号)、和豫政办〔2015154号《河南省我民政府办公厅转发民政部等部门关于完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》、《河南省社会救助办法》有关规定和市有关城乡医疗救助政策要求,结合我县实际,特制订本方案:

    一、总体要求

    (一)指导思想

    深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神,以健全社会救助体系,保障困难群众基本医疗权益为目标,进一步健全工作机制,完善政策措施,强化规范管理,加强统筹衔接,不断提高医疗救助管理服务水平,最大限度减轻困难群众医疗支出负担。
    (二)基本原则
    托住底线 按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理制定救助方案,确保其获得必需的基本医疗卫生服务救助水平与经济社会发展水平相适应。
    统筹衔接 推进医疗救助制度城乡统筹发展,加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接, 形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。
    公开公正 公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。
    高效便捷 优化救助流程,简化结算程序,加快信息化建设,增强救助时效,发挥救急难功能,使困难群众及时得到有效救助。

(三)目标任务

整合城市和农村医疗救助资源,实现医疗救助制度与城乡居民基本医疗保险制度的规范衔接,建立健全平台共用、信息共享、服务一体、监管统一的医疗救助体系,提高医疗救助管理水平和医疗救助社会效益。
    二、完善医疗救助制度
    (一)整合城乡医疗救助制度
    要将城市医疗救助制度和农村医疗救助制度整合为城乡医疗救助制度。要按照《城乡医疗救助基金管理办法》要求,合并原来在社会保障基金财政专户(以下简称社保基金专户)中分设的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”,在政策目标、资金筹集、对象范围、救助标准、救助程序等方面加快推进城乡统筹,确保城乡困难群众获取医疗救助的权利公平、机会公平、规则公平、待遇公平。
    (二)医疗救助对象
    最低生活保障对象和特困供养人员

(三)资助参保参合

对救助对象参保参合的个人缴费部分进行补贴,保障其获得基本医疗保险服务。对特困供养人员的个人缴费部分全额资助;对最低生活保障对象的个人缴费部分,目前按不低于每人每年30元的定额资助,其余部分由最低生活保障对象个人缴付。县政府将根据本地经济社会发展水平和医疗救助资金筹措情况等因素适时调整资助金额。

(四)规范特殊病种门诊救助

门诊救助的重点是因患慢性病需长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

1、救助病种 门诊救助病种包括:终末期肾病(采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(采用凝血因子治疗)、慢性粒细胞白血病(采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、I型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。可以根据疾病谱的变化适时调整病种。

2、救助比例 门诊救助比例为年度限额内门诊医疗费用的10%。

3、救助限额 年度最高救助限额为5000元。

    (五)完善住院救助
    救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,按以下比例和限额给予救助:
     1.对最低生活保障对象按年度救助限额内70%的比例给予救助,年度最高救助限额为1万元。
     2.对分散供养特困供养人员按年度救助限额内80%的比例给予救助,对集中供养特困供养人员按年度救助限额内90%的比例给予救助,年度最高救助限额为1万元。集中供养住院所需的其他费用由其所在的乡镇敬老院承担。
      3、县外住院救助标准:

特困供养对象、城乡低保对象患病住院,在县外就医的,按剩余合理费用的30%的比例救助,年度救助最高限额为4000元。城乡医疗救助按年度救助,不得跨年度累计计算。
   三、全面开展重特大疾病医疗救助工作

    (一)科学界定救助对象

重特大疾病是指合规自付医疗费用超过大病保险起付线的疾病。合规医疗费用主要参照当地基本医疗保险和城乡居民大病保险有关规定确定。救助对象为最低生活保障对象和特困供养对象。

(二)合理确定救助标准

重点救助对象的救助比例为最高救助限额内70%,最高年救助限额为2万元。若一个救助对象同时符合若干个救助标准,则享受比例最高的一项,但不超过最高限额。其他对象突发重大疾病,导致基本生活暂时出现严重困难的家庭按照临时救助程序救助。
    (三)明确就医用药范围
    重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等,原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。

(四)加强与相关医疗保障制度的衔接
    民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保监等部门要加强协作配合,共同做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险有效衔接工作,确保城乡居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者,帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动,将救助关口前移,主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。民政部门要会同有关部门以及城乡居民大病保险承办服务机构,进一步完善信息共享和业务协作机制,共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。
     四、规范救助程序
    (一)资助参保参合程序
    在每年10月1日前,县级民政部门将实有特困供养人员名单提供给财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门,县级财政部门按照民政部门提供的特困供养人员名单及资助金额,直接拨付到基本医疗保险(城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗)基金账户。在每年10月1日前,县级民政部门按照最低生活保障资金社会化发放程序,将资助参保参合资金拨付到最低生活保障对象个人账户。在每年12月31日前,人力资源社会保障、卫生计生部门全额收取最低生活保障对象参保参合个人负担费用。对由于个人原因未参保参合的最低生活保障对象,医疗救助按基本医疗保险和城乡居民大病保险预计报销后的剩余部分计算其个人负担费用。
    (二)住院救助程序
    对需要住院治疗救助对象,按照下面程序进行审核和救助:
    1.住院审核 最低生活保障对象和特困供养人员到县(区)内基本医疗保险定点医疗机构住院就诊时,应向医疗机构说明身份,出示相应证件。救助对象必须在住院三日内办齐一切医疗救助手续,并由救助对象本人或家属向所住医院提供以下审核材料:(1)社旗县城乡医疗救助审批表(或集中供养对象住院治疗审批表);(2)身份证、户口本、新农合证(医保卡)、低保证(特困供养证)及其领款的“存折”原件及复印件;(3)住院证、诊断证、病历首页;(4)新农合(或城镇医保)住院费用报销清单。定点医院应向县民政局发出接受救助对象住院治疗申请,请求核验救助对象身份信息。县民政局通过系统软件网上核验通过后,定点医院才可以对救助对象按规定比例实施医疗救助。  

 2.同步结算 核验通过的最低生活保障对象和特困供养人员出院结算时,只需支付个人应承担的医疗费用,按规定应由医疗救助基金支付的医疗费用由县民政局定期与定点医疗机构结算。凡材料不齐、审核不清的,一律不予救助。医疗救助对象出院时到所住定点医院医保窗口直接进行城乡医疗救助“一站式”同步结算。
    3.手工结算 最低生活保障对象和特困供养人员跨县、省治疗,医疗费用应由患者家庭先行支付,由基本医疗保险、城乡居民大病保险等基金审核支付后,再凭住院证明、诊断证、病历首页、住院发票复印件、基本医疗保险或城乡居民大病保险报销单据(加盖红色印章)、身份证、最低生活保障证或特困供养证等材料到乡级民政部门申请救助;审核通过后,乡级民政所及时向县级民政部门报送救助申请和有关资料,县级民政部门审批通过后及时发放医疗救助资金。

(三)特殊病种门诊救助程序

重点救助对象患门诊救助病种范围内的疾病,在具备相应病种治疗条件的基本医疗保险定点医疗机构就诊后,可凭医院诊断证明、病历、门诊结算单、身份证、最低生活保障证或特困供养证等材料到乡级民政部门申请救助;审核通过后,乡级民政所及时向县级民政部门报送救助申请和有关资料,县级民政部门审批通过后及时发放医疗救助资金。
    五、健全工作机制
    (一)健全资金筹集和使用管理机制
    县民政、财政部门要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况,以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平,科学测算医疗救助资金需求,鼓励和引导社会捐赠,健全多渠道筹资机制。县级财政要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况,合理安排本级财政医疗救助资金,并纳入年度预算。医疗救助基金纳入社保基金专户,实行分账核算、专项管理、专款专用。医疗救助基金原则上实行财政直接支付。民政部门向同级财政部门提交拨款申请,财政部门审核后将医疗救助基金由社保基金专户直接支付到定点医疗机构或医疗救助对象。医疗救助基金年终结余资金可以结转下年度继续使用。医疗救助基金累计结余一般应不超过当年筹集总额的15%。

(二)健全“一站式”即时结算机制

做好医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台的互联互通工作,实现“一站式”信息交换和即时结算,救助对象所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分,救助对象只支付自负部分。

(三)健全救助服务监管机制
    民政部门要在基本医疗保险定点医疗机构范围内,按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构,与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议,明确责任义务,制定服务规范,并会同财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构加强对医疗服务行为质量的有效监管,定期开展评估,控制医疗费用不合理支出。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的医疗费用,医疗救助基金不予结算。医疗救助定点机构要认真执行最低生活保障或特困供养人员住院申请程序,核查其最低生活保障或特困供养人员身份,对未核查或错核查者发生的医疗费用,医疗救助基金不予结算。对违反合作协议,不按规定提供医疗救助服务,造成医疗救助资金流失或浪费的,要终止合作协议,取消医疗救助定点机构资格;情节特别严重的,要依法追究责任。
    六、加强组织与实施    

(一)县人民政府成立以县政府分管民政工作的领导为组长的城乡医疗救助工作领导小组,成员由县政府办、纪检、监察、审计、民政、财政、卫生计生、人社等部门组成,领导小组下设办公室,办公室设在县民政局,县民政局分管副职兼任办公室主任。领导小组负责全县城乡医疗救助工作的组织协调,讨论决定城乡医疗救助实施过程中出现的重大问题。

(二)县民政局是城乡医疗救助工作的主管部门,负责做好城乡医疗救助工作的管理,具体负责制定城乡医疗救助工作计划,研究协调解决城乡医疗救助工作中的具体问题,建章立制,完善管理,负责医疗救助的审批的救助资金的发放工作。

(三)县财政局负责按规定落实城乡医疗救助基金的预算筹集、管理和必要的工作经费,按时拨付城乡医疗救助资金,研究制定基金管理办法,加强对基金的管理和使用情况的监督。

(四)县人社局负责做好城乡医疗救助制度与医疗保障制度的有关衔接工作。切实加强对全县各级城乡医疗救助定点医疗机构的指导、管理和监督。

(五)提供医疗救助服务的各级定点医疗卫生机构,应按当地基本医疗保险用药目录、诊疗项目及服务设施为城乡医疗救助对象提供优质服务,保证服务质量,控制医疗费用。各级定点医院负责对城乡医疗救助对象资格和真假进行核查的审核;负责完善、审查医疗救助材料和医疗救助凭证;负责城乡医疗救助与新农合(城镇医保)同步结算和“一站式”服务工作;切实为城乡医疗救助对象提供优质的医疗服务;按照国家有关政策,对困难群众在医疗费用和检查项目上进行优惠和减免;要明确告知城乡医疗救助对象在办理住院手续后三日内,必须办理一切城乡医疗救助手续。

(六)进一步规范和加强城乡医疗救助定点医院的管理,县民政局每年与定点医院签订一次协议,每年进行一次年检和审核。各级城乡医疗救助定点医院要切实强化对城乡医疗救助对象的审核、审查责任,杜绝转借城乡低保、特困供养等相关证件供他人使用,严禁虚报冒领、骗取救助金、挤占挪用、贪污、截留和过度医疗等违法违纪行为。凡一年内查出1例转借证件、虚报冒领的,除追回骗取的城乡医疗救助金外,对定点医院处以3倍罚款,对主管领导;凡一年内查出2例以上转借证件的除追回骗取的城乡医疗救助金外,对定点医院处以3倍以上的罚款,同时取消其城乡医疗救助定点医院资格,5年内不受现其城乡医疗救助定点医院资格申请。各级城乡医疗救助定点医院必须建立相应的组织机构,提供必要的办公条件,确定专职人员负责,设立城乡医疗救助服务窗口,确保城乡医疗救助工作规范、便捷、安全、有序进行,做到城乡医疗救助资金专账管理,专款专用,建立完善的档案材料,并长期保存。

(七)根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发201570号),为保障困难群众的基本就医权益和医疗救助资金的规范运行,同一救助对象因同一种疾病在同一级医院住院治疗3次及以上,疾病症状无明显改善,需转诊专科医院或上一级医院,否则不予救助。

以前下发的有关医疗救助政策与本意见不一致的,按本意见执行。